辅助用药与药占比政策专题沙龙会议纪要

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辅助用药与药占比政策专题沙龙会议纪要
主讲人：郭总（业内资深专家）
主持人：杨松

前言：
在药品招标基本被市场所充分预期背景下，我们认为对于辅助用药和药占比政策的未来走势和对上市公司业绩的影响，市场尚有认识不充分的地方，随着北京、安徽、云南、江苏等省份着手讨论和推进相关政策，我们认为未来辅助用药政策有可能会在全国范围内呈星火燎原之势。

我们在2016年医药年度投资策略报告中提供的投资图谱中也明确提示大家辅助用药（部分中药注射剂）的潜在政策风向，我们认为辅助用药和药占比政策会是2016年全年非常重要的医药政策之一，值得我们深入跟踪。



近期，我们邀请了业内资深专家郭总召开辅助用药和药占比政策专题沙龙，投资者参与热情非常踊跃（线上线下参与投资者超200位），专家就辅助用药和药占比政策背景、未来趋势、影响和对策做了深入的分析，我们整理了相关会议纪要，供各位参考。

会议纪要：
??、辅助用药定义及使用情况
（一）辅助用药定义
辅助用药在我国药典并没有明确定义，有人建议以说明书为准，适应症或功能主治中有“辅助”字样，即列为辅助用药，这样并不准确。辅助用药准确的定义是，不是治疗当前主要疾病的，主要改善适应症，或预防并发症的药物，具有辅助功能，而没有对主要病症治疗功能的药物。由此可以看出，辅助用药完全是一个相对的概念，并没有绝对意义上的辅助用药种类或目录。如上海市闵行区中心医院辅助用药目录有60种， 分为改善代谢及营养患处用药（ 11 种） 、 免疫调节剂（ 10种） 、 胃肠道保护剂（ 1种） 、 保肝药（ 3种） 、 营养支持药（ 18种） 、 中药注射剂（ 17种） 。 而唯一的胃肠道保护剂就是注射用奥美拉唑（进口）。
（二）辅助用药的分类
辅助用药一般包括营养支持药、 预防并发症药、 调理类中成药等， 临床主要用于肿瘤、 手术、 麻醉、 肝病、 心脑血管疾病、 糖尿病及感染性疾病等的辅助治疗。总体而言，辅助用药包括维生素类、电解质类、新型糖类输液类、增强组织代谢类、神经营养类、自由基清除剂、免疫调节剂、肠内外营养类药、活血类、其他类等十大类。目前缺乏用药的应用标准和规范， 在临床治疗中无客观的评价方法和指标， 多以经验用药为主。

（三）辅助用药使用情况??以肝病和肿瘤为例
对于肝病而言，甲肝、乙肝主要的治疗药物是核苷类和干扰素。辅助用药主要应用于降酶，促进解毒，促进能量代谢，促进蛋白质合成，降黄疽，肝细胞膜保护药，改善微循环，调节免疫，以及抗纤维化等功效，这些用途可降低肝病患者的并发症和不良反应，调节免疫系统，改善生存质量等。

而在肿瘤治疗的过程中，辅助用药发挥作用主要体现在三个方面：一是减轻化疗药的毒副作用；二是减少肿瘤细胞的耐药性，提高化疗效果；三是预防肿瘤复发转移，增强患者的免疫功能。肿瘤辅助用药中应用范围最广的是中药注射剂和免疫增强剂。抗肿瘤辅助用药在整个放化疗的金额30%左右，所以辅助用药在肿瘤治疗方面是客观存在的，其作用不可替代。
（四）辩证看辅助用药
辅助用药的辩证观点辅助用药在患者治疗中有很重要的作用。国外主要是临床路径管理， 但并不排斥辅助用药，比如国外一篇影响因子很高的期刊曾经发表论文，论证了益生菌作为辅助药物在治疗糖尿病时在降低血糖、控制腹泻和减肥时发挥的作用。辅助用药可以提高患者生活质量，减少患者护理负担，促进患者康复。辅助用药本身并不可怕。

二、辅助用药政策、监管与干预
（一） 辅助用药政策历史回顾
国家对于辅助用药的管制一直存在，但之前悄无声息，停留在医院层面的管制。如2006年，天坛医院开始限制辅助用药；2007年《 宁夏2006年医院管理年活动总结 》提到 ：自治区第三人民医院实行抗生素类药品和辅助性用药“ 双十公开， 首位淘汰” 制度。
直到2014年，辅助用药才在卫计委的官方文件中大放异彩，至少在5篇文件中出现过，而且措辞越来越严厉：

• 2015年2月《进一步改善医疗服务行动计划》提出规范辅助用药；要求规范激素类药物、 抗 肿瘤药物、 辅助用药临床应用， 加强临床使用干预， 推行个体化用药， 降低患者用药损害。
• 2015年2月《国务院办公厅关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》提出重点跟踪监控辅助用药；要求：建立处方点评和医师约 谈制度， 重点跟踪监控辅助用药、 医院超常使用的药品。
• 2015年5月《国务?办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》提出强化辅助用药的临床使用干预；
• 2015年6月《国家卫生计生委关于落实完善公立医院药品集中采购工作指导意见的通知》提出建立处方点评和医师约谈制度，重点跟踪监控辅助用药；
• 2015年11月《关于印发控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见的通知》提出建立对辅助用药跟踪监控制度。
  

（二）地方辅助用药目录情况
目前大部分地方都没有推出辅助用药相关目录，今年辅助用药目录制定可能成为地方卫生工作和监管重点。此前北京流出21种辅助用药监管目录，苏州市卫计委发布60种辅助用药目录，云南省卫计委发布178种药物目录，安徽省卫计委推出50种药物目录，辅助用药目录监管整体形势已经箭在弦上。


整体来看，国家卫计委在国家层面不会推出统一的辅助用药目录。而在地方的落实上，医改省份会比较积极，配合医改推出辅助用药目录；如果省份在辅助用药制定上不作为，会把这一任务托付给地级市；地级市不作为，这一任务会进一步被推给医院。

（三）辅助用药干预手段
推出辅助用药目录对辅助用药进行干预的效果是立竿见影的，但目前推出统一的辅助用药目录可能性比较小。医院可能是辅助用药监管的突破口。除了制定目录外，医院层面的辅助用药干预手段分为以下三类：

    - 信息干预：将辅助用药分级分类， 并自动计算辅助用药相关指标与数据， 分析相关指标并对不符合规定的医嘱提出预警；根据辅助用药级别及处方医师权限， 设置系统处方医嘱自动审核功能， 后台控制辅助用药的使用， 当医师在工作站开具医嘱时超越权限， 系统将提醒其没有相应的权限， 处方或医嘱将无法下达。
    - 技术干预：临床药师参与处方医嘱审核与点评工作特别是医嘱审核工作，包括给药剂量、给药速度、药物选择的适宜性、药物间相互作用等。
    - 行政干预：由临床药师对同一医师、 同一医嘱2次以上干预不成功的不合理医嘱进行整理并报医务科质控办确认后， 纳入月绩效考核工资、 年度考评考核；每季度通报1次用量较大、 费用较高的前20位药品排名和用药处量较大的前10位医师；每季度对使用金额排名第1的辅助用药停用1季度的措施；将不合理用药纳入医院质量管理体系， 建立月处方点评制度， 对滥用药品的医师， 采取约谈、 培训、 罚款、 限制处方权等措施， 规范其执业行为。

（四） 辅助用药涉及药物种类
归根结底辅助用药是属于人为提出的完全以控费为目的的工具。因此本次辅助用药监管重灾区包括独家药物、价格较贵的药物、营养产品和中药注射剂等。

三、药占比定义及相关政策
（一）药占比定义及计算公式
“药占比”即药品费用占医疗总费用的比例。

• 药占比的计算方法：药占比=药品收入/（医疗收入+药品收入）*100%；
  

在实际操作过程中，药占比还可以被分解为科室药占比和医生药占比，计算公式分别如下：

• 科室药占比=科室住院病人及门诊患者每月药品使用总金额÷科室住院病人及门诊患者医疗总收入×100%。
• 每位医生药占比=每位医生住院病人及门诊处方每月药品使用总金额÷每位医生住院病人及门诊患者每月医疗总收入×100%。
  

药品使用总金额指医院所有在用的药品使用金额， 医疗总收入=药品+非药品（ 是指挂号、 诊察、 床位、 检查、 治疗、 手术、 检验、 放射、输血、 护理、 氧气、 接生、 麻醉费及卫生材料等一切非药品收入。 ）的总收入， 是指药品收入和非药品收入之和。

（二）药占比相关政策与落地执行
2015年国家分别出台7号文和70号文，其中部分内容涉及药占比监管。其中70号文明确指出“逐步实现药占比（不含中药饮片）总体降到30%以下”。

2015年5月出台的《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》明确指出“力争到2017年试点城市公立医院药占比（不含中药饮片）总体降到30%左右”；2015年11月出台的《关于印发控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见的通知》也提出“力争到2017年试点城市公立医院药占比（不含中药饮片）总体下降到30%左右。”2017年试点医院药占比降低到30%被反复强调。


（三）药占比监控重灾区
试点省份、城市及医院将成为本轮辅助用药管控的重灾区，具体包括：

    - 公立医院综合改革试点省：安徽、福建、江苏、青海
    - 公立医院改革国家联系试点城市：100个，今年将扩充为200个
    - 公立医院改革省（直辖市）试点城市
    - 县级公立医院综合改革：约2000个
    - 其他省市（不二次议价）

（四）药占比降低主要手段
考虑到药占比的计算公式，有以下四种方案以降低医院药占比：

• ①减小分子?降低药品收入
  

优先选用低价基本药物
减少药物滥用
限制输液使用

• ②增大分母?提高医疗收入
• ③同时减小分子?降低药品收入、增大分母?提高医疗收入
• ④实施相应考核管理：考核院长、考核科室、考核医生
  

实行院科两级考核管理：即医院对科室进行药占比管理控制， 科室主任对科内医生合理用药进行监控管理。 重点检查药占比较高的科室：门诊各科室、 内科、 急诊科、 儿科、 中医科、 感染科都较高， 一般超过60%， 是控制的重点；而外科、 骨科、 妇产科、 耳鼻喉科、 眼科、 ICU病房等较低， 一般低于30%。

三级医院因为不愁患者， 所以降低药占比的手段比较多；二甲医院的解决办法几乎只有增加检查诊断和仪器的治疗使用， 是降低药占比不二法宝， 只看病不治病， 先让患者做一堆检查， 能治则治， 不能治就推给三级医院。

除了医院内部干预外，试点城市医改配套措施还有快速降低药占比的宏观措施：

①药品招标或集中采购追求全国最低价：平均降幅约20%， 没有最低， 只有更低， 各省竞相取全国最低价作为限价或者入市价， 各地招标最低价屡创新低， 新一轮最低价生成竞赛开启；

②二次议价再次压价：药品不加成， 降低15%；省属和地级市借二次议价在中标价的基础上再降15%左右；个别省份的医保支付价也要砍价； 然而，综合使用医院管理和宏观因素，可能难以达到国家要求的30%药占比：

③增加非药收入：增加检查项目或者治疗项目；同时酝酿医疗收费涨价：挂号费、 手术费、 护理费涨价。

（五）药占比政策的应对此策略
1、 处方药学术营销应以进入临床路径为目标：
应积极加入处方集、 医学诊疗指南、 临床路径目录， 积极寻求在医院存留合理而又充分的理由，循规范用药之路拓展生存空间。
2、 合法规避用药限制：
抗菌药物、（ 肿瘤） 辅助用药、 营养药、 中药注射剂可能是这轮整顿的重灾区，除了院外销售保住销量外，应积极加入《 超药品说明书用药目录》，拓展合法处方外适应症使用，避免份额锐减。
3、 转战院外市场：
进口新特药和贵药通过门口药店、 自费药房、 医药商业配送等院外销售的方式实现销售；凭借优良品质， 通过APP等互联网手段，绕过医院直接发展（ 长期使用） 患者也是不错的选择。
4、 差别化产品组合策略：
发起药企营销联盟，丰富产品品类和补充产品线，提供专科全产品或者单一产品线全品类，提高谈判话语权；也可实施产品错位组合策略，将产品分别定为战略亏损产品和高毛利产品，借以获取谈判主动权，用战略亏损产品掩护高毛利产品突围。同时还能降低运营成本。
5、 根据药品目录属性把握药占比再平衡的机会， 寻求突破：

    - 自费产品：保价格，保空间，夺市场。
    - 医保产品：积极降价，保市场。
    - 基药产品：宁肯降价，保市场；如某省长春西汀注射液降价30%，企业确标。
    - 低价药产品：稳妥提价，要市场；目前卫计委对该类产品的态度变为积极，应该会推动该品类产品直接按3或5元日金额挂网。

四、会议总结

    - 本次辅助用药监管改革，对药品销售来说带来了较大的改变，未来处方药应以临床路径为主，避免进入辅助用药目录。

   
- 辅助用药和药占比是本次医改的工具，顶层设计是轻度的医药分开，仿照美国的模式，实现医生看病、阳光售药。


五、问答交流：

1、处方外流和药占比有什么关系？卫计委是否想通过降低药占比使处方药向零售店转移？药占比为什么不含有中药饮片？
答：处方外流和药占比有一定关系，医院为了满足药占比要求会把一些贵的药转移到零售店。在医保额度用完的情况下，医院将一部分转移到零售店收入，可以实现医院业绩增长。因此处方外流利于降低药占比。而药占比不含有中药饮片的原因在于国家扶持中医药的政策。

2、控药占比对大医院影响大还是小医院影响大？
答：目前看来，控费压力对于大医院比较大，卫计委官方文件也强调控制大医院规模；二级医院管控力度比较小；基层医院基本没有管控。药占比使得很多三级、二级医院减少输液使用，这部分患者会分流到基层医院。

3、现在云南出了一个122种药物目录，未来可不可能有省份扩大这一目录？
答：可能的，辅助用药本身是工具，闵行把进口的洛赛克（奥美拉唑）也当做辅助用药，一些比较贵的药物都有可能。云南发布的药物目录只能代表云南的药品价格水平，放大到全国其他省市，可能有更贵的非治疗药物。如果其他省市进行类似的目录制定，有加入更贵药物的可能性。同时，比如本次安徽辅助用药目录提及“参考兄弟省份”字样，有联动倾向，未来可能求药品目录种类并集而非交集。

  
4、前期像北京、云南已经出了辅助用药相关目录，未来全国政策推进的展望如何？
答：目前就说江苏省，苏州讨论了苏州市重点监控目录使用情况。南京去年12月份已经碰会了，但目录没有外流，但南京医保审核系统已经出了辅助药物目录，大概有中药注射剂和多肽类药，大概20种左右，所以辅助用药目录制定今年会越烧越旺，同时也会出台细化的举措。
现在辅助用药目录没有官方披露，都处在酝酿阶段，很多厂家也在做工作。今年的力度一定会加大，不断披露，不断挑战药企的底线，包括医院级的、地市级和省级的。具体形式包括辅助用药目录和重点监控目录。现在国家卫计委不统一出，而会等每个地方出。最后大家综合可能会形成比较标准化的一个目录。

5、辅助用药监管对那些企业的影响较大？
答：目前我国对于辅助用药界定没有明确标准，只要贵，不是临床路径就有可能。主要以限制金额和黑名单为管控手段。以福建为例，某些万金油品种，每月金额不能超过500万，这就是监控限制金额；或者启用黑名单，将药物变成院外销售。本次辅助用药监管对以1-2个产品做主打，且客群主要针对三级医院的企业影响较大。

6、医院哪个科室受药占比影响调整的比例大一些？
答：药占比高科室：内科49%、儿科65%、中医科60%、外伤感染科45%；
药占比低科室：外科、骨科、心胸外科等。
以重症感染科为例，该科室主要是昂贵的进口药品，调整力度会比较大，重点监控；而心胸外科很少用药，药占比很低；骨科很多器械，药占比也很低。

7、儿科被控制的药物品种有那些？
儿科药物主要分为三大类：抗生素、中药注射剂、退烧。此次对于抗生素影响最大，本身是儿科门诊常用药，而且有很大比例没必要使用抗生素。同时中药注射剂可能影响大一点

8、对于免疫调节剂特别是百灵胶囊的影响？
答：辅助用药主要是免疫调节剂和中药注射剂，免疫调节剂有很贵的。百灵胶囊作为独家产品，无论是招标还是临床使用都比较利好，短期内影响比较小。但对免疫调节剂的针剂影响比较大。

9、 受到政策影响中成药和中药注射剂的具体品种情况？
答：中药注射剂里的基本药物影响比较小。只做三级医院、单价比较高的、非基药的中药注射剂，成为辅助药物可能性比较大。中药注射剂也有很多种类，比如活血化瘀等十多个品类，可能抗肿瘤中药注射剂影响比较小，肿瘤专科面比较窄，目前这一波针对全面的辅助用药可能力度比较大；全科用药的万金油、金额比较大、占比比较高、非基药产品，对此类产品影响可能会比较大

10、目前卫计委把目录权限下放到各省，会不会给企业公关的空间
答：卫计委这么做首先和这届政府理念有关，即减少行政干预，简政放权，同时也可以减少阻力；其次，辅助用药目录制定很主观，很受争议，下放后可以逐渐酝酿，成为区域型和地方型目录，吸收精华，最后形成同一标准或目录；最后，各地区用药水平不同，如果国家制定同一目录，众口难调，比较困难。
辅助用药监管会从温和到收紧，从地方到中央，可能3年有初步成效，5年制度化就很不错了。

11、如果针对某个品种，国产和进口药品都被纳入，对于两者影响如何？
答：对于进口药品打击更大，因为进口药品价格往往是国内药品的好几倍。本次辅助用药目录的标准首先是价格，其次是适用性，也就是万金油产品。

12、目前控费情况下，除了药，器械和高值耗材怎么看？
答：高值耗材和占比只是点了一下，没有落实。高值耗材只是从价格进行限制，没有出台目录，所以现在管制还是比较松的。检验的IVD暂时不存在控费趋势。医院存在着提高试剂和诊断方面的动机，因此对这一类是利好。

13、关注奥美拉唑被列入辅助药物目录，此类产品是否都列入？奥美拉唑标准的治疗药物进入后，对其处方药销售有什么影响？
答：闵行只把进口奥美拉唑列入辅助用药目录，因为其价格较高；一旦药物进入黑名单后，一般医生不会开，因为涉及商业贿赂和处方点评等方面的考虑。

14、根据计算公式，现在提升医药服务收入，会不会影响诊断外包？
答：不会影响，诊断外包主要是为了甩掉成本，收费还是医院来收，跟第三方机构进行分成。

15、 对很多中药品种，虽然是辅助用药，但有适应症，而且对于专家的把握也比较好，能否规避进入辅助用药名单？
答：这主要看医院的医保使用额度：医保够用，对辅助用药会很宽松，收支相抵，同样没有动力制定黑名单，入不敷出，按照适应症使用也可能不用