医保控费决定医疗信息化方向

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中研网讯：

　　一个国家的医保控费模式主要由该国家的医疗费用支出结构决定，而决定医疗费用支出结构的是该国家实行的医疗体制，以及在此基础上确立的各个参与主体对医疗服务和药品价格的主导权。研究不同国家不同医疗体制下医保控费的模式，对于指导我国未来医保控费的发展方向有着重要的借鉴意义。

　　不同的医疗体制下，医疗费用支出的结构不同，反映在医疗市场中各参与主体的市场地位不同。目前世界公认的有四种医疗保险模式：普遍医疗模式，以英国为代表，医疗费用支出中政府支出占主导；社会保险模式，以德国为代表，医疗费用支出中以社会化的第三方为主导；市场主导模式，以美国为代表，管控式的保险公司支出占主导；储蓄基金模式，以新加坡为代表，个人支出占比较高，医院在医疗服务市场占据主导。

　　不同的医疗费用支出结构决定着医保控费的方式。医疗费用支出占比高的一方一般在医疗体制中占据主导优势，对医疗服务的价格和药品价格具备较强的控制能力。例如:英国医疗开支中政府占比82%，在医疗体系下占据主导地位；德国医疗开支中，社会化基金会占比76%，有效的控制了医疗服务市场；美国医疗开支中商业医疗保险占据重要地位，管控式的医保模式占据支配地位；新加坡个人支付占比较高，反映公立医院主导了新加坡的医疗体系。

我国医疗体制尚不健全，医院、医保中心、商业保险在医保控费领域相互博弈局面短期难以改变，医保控费任重道远。随着我国医改的深入，政府和保险公司在医疗费用开支中的占比逐步提高，但目前我国个人支付仍旧占相当比例，反映在目前的医疗体系下，医院临床路径和处方权的制定很大程度上影响医保控费效果。随着我国医保控费的力度逐步加强，围绕着医保控费的主导权，各方的博弈将会更加激烈，我们建议关注医保控费领域相关的公司，包括:卫宁软件、海虹控股、东软股份和万达信息

　　支付份额决定医保控费主导权，医保控费主导权决定医疗信息化方向。过往，个人支付医疗费用比例较高，医院对医疗费用影响较大，医疗信息化是以提高医院收益为目的，以医院HIS为主的信息化。随着我国医保支出占比的提高，信息化建设重点将是以数据交互为目的，以区域医疗和医保控费为主的信息化，这一部分将是未来投资的重点。

　　从国外情况看:充分证明了医保控费主导权决定了信息化的路径和类型。美国商业医疗保险主导医疗支出，决定了美国医疗信息化以数据交互为重点，以监控药品费用和医疗服务费用为目的的医疗信息体系；欧洲政府或者基金会主导了医疗费用支出，决定了欧洲医疗信息化以数据标准化为重点，以便于分析管理为目的的医疗信息化体系；新加坡是医院主导的医疗系统，形成了以优化流程为重点，以降本增效，提高客户满意度为目的的医疗信息化体系。

　　从国内情况看:医疗信息底层数据已经较为完备，以数据交互为重点的信息化空间广阔。随着医院HIS普及率的提高以及“金保工程”体系信息化建设，底层数据建设基本到位，市场空间已经不大，但是以数据交互为重点的信息化建设正处于起步阶段，是未来投资重点。

　　在数据交互基础上的医疗信息监控系统将逐步建立。监控系统主要分为对药品的监控和对医疗服务的监控:药品监控的核心要素是强大的医学数据库；医疗服务监控的核心要素是广域上的数据采集。