南京药房托管真相

大国寡民

南京药房托管真相 作者：赵燕凌

　　药房毛利急升，托管急功近利

　　弱势药品登台，看病反而更贵

　　中国推行医疗体制改革近二十年，老百姓“看病贵”仍是顽症。目前国家有关部门正在加紧制定医疗卫生体制改革方案，其目的就是彻底解决医药系统广泛存在的商业贿赂，逐步减少以药养医，解决药品费用高、群众看病贵、医护人员积极性得不到有效机制下的合法保障等问题。

　　南京市推行医院药房托管，试图改变现有的药品流通方式，减少中间环节，挤出虚高药价水分，使医院、托管者（医药商业企业）、患者三方受益的局面。这虽然是一种有益的尝试，但从实践上看，没有触及医疗体制内部深层矛盾。

　　事实是：造成药价虚高的症结并不在生产企业这个环节上，相反很多信息显示，目前药厂的利润是微薄的。药房托管，受伤最重的恰恰是这个薄弱环节。

　　本刊实地调查发现，药房托管模式已经出现了诸多问题：政府虽然强制降低药价，但患者就诊费用却“明降暗升”；大量弱势药置换了品牌药，已经造成患者的不满和流失，甚至产生了用药安全的隐患；药品的灰色利益链依旧在发挥作用；商业贿赂脐带无法剪断，医院要价越来越高，托管方持续亏损，医护人员的收益难以“阳光”化。…

　　基于上述种种问题，很难得出乐观的结论，更难有全国推广的价值

　　十月的南京，虽入深秋，仍温暖宜人。从今年4月大规模铺开的药房托管，面积又扩大了4家，达90多家。南京药房托管有着浓重的政府行为色彩，人们有理由期待药房托管尝试，能够成为推进中国医疗卫生体制和药品流通体制改革的“尖兵”，因此这场迄今规模最大的医院药房管理改革有了期待中的范本意义。

　　最近，本刊记者在南京市走访了参与药房托管的企业，已经实行药房托管的医院和患者。经过一周多时间的调查，《证券市场周刊》发现，南京药房托管不仅难以根本解决“看病贵”问题，而且，药房托管对于目前医院广受诟病的商业贿赂问题也没有很好的办法。更重要的是，产生了不少新的问题。如，一些被托管药房里，优质品牌药遭到抛弃，一些价格相对便宜但是缺乏知名度的弱势药品却迅速进入托管药房，甚至在替换药使用过程中出现一些异议和纠纷产生了用药安全方面的担忧。

　　药房托管创造出一种全新的利益机制，托管方扶弱抑强（品牌药让利空间小），虽然能一定程度降低药价，代价却是用药安全方面的隐患。“看病贵”的问题核心并不在医药生产企业，而托管药房把重点放在医药流通中间环节的重塑，并未涉及终端??医院和医生。同时，对品牌药生产企业的冲击，似乎和国家鼓励中国制药企业做大做强，提高国际竞争力的目标相背离。

　　药房托管 看病反而更贵

　　据了解，南京市自2003年就开始尝试药房托管，但仅限于零星的社区卫生单位。2006年2月份开始，由市纪委推动，开始大规模医院药房托管。两个月后，南京市政府提出将全市13个区近200家二级、一级医院药房推广托管计划，并打算向三级医院覆盖。

　　所谓“药房托管”，即将医院药房的所有权和经营权分离，所有权仍属医院，经营权和管理权交给医药商业企业托管， 医药商业企业每月将一定的药房利润或者销售收入的一部分（36%-45%不等）上缴医院，保证医院收益不受影响。搞药房托管的医院不再参加以前的药品招标采购，改由托管方统一采购。

　　南京市大规模推出医院药房托管有着特殊的政策背景：发起部门不是医院的主管单位卫生局，也不是医药公司的主管单位药监局，而是南京市纪委。其初衷更多的是为了“继续深化卫生行业专项整治，遏制收送回扣、红包、开单提成、乱收费等医药购销和医疗服务中的不正之风”，所抵制的主要是商业贿赂。

　　当前社会对解决“看病难，看病贵”有着强烈的要求，各方专家纷纷献策，各地与医改有关的各种尝试被社会广泛关注。于是药房托管模式也被视为解决“医药分家”、“降低药价”和推行医疗体制改革的一种尝试，甚至是被寄予厚望的“创新模式”。而能否降低药价成为评判未来药房托管是否成功的重要标准之一。

　　而本刊记者最近以患者身份调查了南京市多家托管药房的医院，我们发现，在这样的模式下，看病贵的问题并未真正解决。

　　在南京的几家医院，记者以普通患者的身份挂号看病，对各医院的就头痛感冒这种常见病的看病费用做了一个比较。在南京市白下区医院（二级，未实施托管），挂号费用4.4元（其中挂号费3.4元，病历本1元）；就诊时，医生简单询问后，开了一盒“日夜百服宁”，价格是13.9元。

　　随后，记者又来到建邺医院（二级），该院与南京医药（600713）2006年6月底签订药房托管协议，之后南京医药投入资金进行药房改造，今年9月26日药房投入使用。在南京医药托管的80多家医院中，该医院销售规模较大（年销售额3000多万元，药品销售额2500万元左右），也是南京医药托管药房的样板。该医院比白下区医院明显干净整洁，药房前悬挂着“南京医药，托管药房”的标志，显示出其今非昔比的身份。

　　该医院的挂号费用也是4.4元，但药费却高出数倍。在这里，记者仍然说自己头痛，好像是感冒。一位女医生将体温计放在记者舌下，一边给记者量血压。几分钟后，她看体温计后，说：“发烧，37.3度。”（半小时后，记者在雨花区中医院测量腋下体温是36.5度），未等记者看，她就将体温计放到一个盛有多个体温计的瓶子里。之后，她检查记者的喉咙，说：“红肿了，去化验血。”随手开了化验单（化验费10元）。

　　记者表示不想验血，开点药就行。她就开了处方：一盒“银黄颗粒”（21.8元）、两盒“感特灵胶囊”（共27.2元）、一盒“美丰”牌“头孢氨苄缓释片”（29.4元）。托管后，该院给患者让利5%，所以，记者这次就医花费：(21.8+27.2+29.4+10)×(1-5%)=83.98元。

　　在药房托管的医院看病，虽然从表面上看药品降价5%，但是记者的实际花费却比没有托管药房的医院高出数倍。如果所有的病人都是和记者一样的待遇，药房托管给患者带来的岂不是更高的药费支出？

　　南京市某托管了几家医院药房的医药商业企业负责人，对《证券市场周刊》仔细解释了药房托管后的经营之道：“前几年药房托管，托管方给医院固定收益，比如，江苏省医药公司托管铁心桥社区服务中心，每月交给医院4万元管理费（最初5万元），现在的托管基本是按照销售额的40%以上交给医院，这样，托管双方都希望将销售额做大。而且，政府部门主要是考察药费是否降低，参考的指标是‘药占比’，就是药费占全部就医费用的比例。既要降低‘药占比’，又要做大销售额，怎么办？只好给让患者多做其他的化验、检查。为了这个目的，有的医院还派专人监督临床医生，督促他们给病人开化验单、检查报告。”

　　除了“药占比”，还有一个指标??处方值（单张处方价值）。但是，这也是一个不太能说清的指标。

　　南京市卫生部门提供的数字显示：药房托管试点以来，各单位的门诊处方值均有较大幅度下降，其中铁心桥卫生院门诊处方值由原来的55.14元下降为47.16元，药占比由55.04％下降为42.02％；板桥卫生院门诊处方值下降了16.9％。卫生部门认为，药房托管有效果，降低了药价，解决了老百姓看病贵的问题，明显的指标是处方值下降了。

　　但是，建邺医院的一位医生告诉《证券市周刊》，这些指标其实并不能说明托管的效果，“上有政策，下有对策，降低处方值还不容易？拆处方不就行了？比如，原来一张处方单上开四种药，价格共40块钱，现在我把药开在两张处方单上，处方值就下来了，但药品总价格没有变。”

　　记者在建邺医院随机采访了多位患者，向他们了解对托管的感受。这些患者一般是附近社区的居民，知道该医院药房已被托管，却没有感觉明显受益。“托管和我也没关系呀，感觉不到有啥变化，让利5%和没让一样，你看我这些药费80多块，减4块钱没大意思。”一位患者的回答很有代表性。

　　另一位女患者是名教师，记者采访时，她正站在药房门前，对自己处方上的一个陌生药品名犹疑。她对本刊说：“没觉得价格降，就是药品变了，你看这个药，原来没用过，不知是否在医保目录里。要不是，报销时很麻烦.我得去问问大夫……”她一边说，一边匆匆上楼去找医生。

　　药房成弱势药品舞台

　　其实，上述这位女教师还不知道，药房托管后，药房里的药品结构已经在悄悄发生变化。本刊了解到，一些托管后的医院药房，部分进口药、合资药、品牌药已经遭到抛弃，取而代之的不乏一些没有在早前医院公开招标药品目录的品种，甚至是一些缺乏市场竞争力的小药厂的产品。而且更重要的是，这些药的价格未必便宜。

　　比如，记者在建邺医院花费78.4元买到的“银黄颗粒”、“感特灵胶囊”、“美丰”牌“头孢氨苄缓释片”等药，生产商分别是江西济民可信药业（金水宝系列产品享有盛名）、江苏豪森药业、吉林东北亚药业。这些药厂中，除了江西济民可信药业，另两家企业及其药品的市场知名度、疗效可信度和“日夜百服宁”、“白加黑”、“康泰克”等也不在同一层次上，但这些药比13.9元/盒的“日夜百服宁”还要贵。

　　建邺医院药房一位工作人员告诉本刊，托管方更换了门诊药房部分药品，病房药品更换比例较大，包括用量较大的大输液品种，原来医院用的是南京小营制药厂的，现在托管方南京医药将其更换成安徽无为药厂生产的产品，同样规格，却比原来贵了不少。

　　据了解，南京雨花台区中医院（二级医院）是南京市首家药房托管的二级医院，2005年药房先后被国盛药业和江苏省医药实业公司经营四部托管，至今药房药品几乎被全部更换过。鲜能看见品牌药，合资药、进口药更少。

　　在雨花台区中医院本刊记者看到，医院药房中间堆积如山的是安徽无为药厂的大输液，旁边药架上也有一些德州德药制药有限公司的大输液。

　　“原来我们用南京小营制药厂的大输液产品，是通过医院公开招标进入医院，它的产品在南京医院市场上占有不少份额。现在换成别的厂家，其实对患者并没有好处，还提高了看病价格。你看，德州的‘得尔夫星’盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液，100毫升规格的17元/瓶，病人输液至少需要两瓶，这就34元了，比我们原来用的同类产品贵。”雨花台区中医院药房人员说。他还列举了大量替换药品的情况（见附表），本刊记者发现相当多药品在替换后药价并没有下降。

　　另据记者了解，不少疗效好的进口药、合资药在雨花台中医院几乎看不到了。“联邦制药可是头孢类药品生产的顶尖企业，它生产的小儿服用的“阿莫仙”这里还有几盒，成人用的就没了。前一段时间，大品牌药多数断货，我们是二级医院，面对周边那么多社区居民，品牌药缺货，他们意见很大，医院和托管方交涉，甚至吵架，最后，他们送来一箱联邦制药的药品，现在又断货了。”

　　据了解，托管方让医生用上海海虹旗下的巢湖中原药业生产的“阿莫西林颗粒”代替联邦制药的“阿莫仙”。两者规格相同，都是0.125克x12袋，前者8元/盒，后者9.6元/盒，但后者是水果味，方便儿童服用，而且两者的知名度、疗效认同度也有不小差距。

　　天士力的“复方丹参滴丸”在雨花台区中医院也被撤换，托管方让临床医生用产自“中发业锐”的“冠心丹参滴丸”取代“复方丹参滴丸”。“后者是便宜了4.8元，但这两个药品不是一回事，‘复方丹参滴丸’的疗效谁不知道？但‘冠心丹参滴丸’我都很少听说，更不知道其疗效如何。”

　　雨花台区中医院一位医生告诉本刊：“老百姓也有用药习惯，比如，高血压的患者很多认可北京双鹤的‘降压零’，心脏病患者可能认天士力的‘复方丹参滴丸’，而医院没有这些药，就造成处方外流，患者到药店或其它医疗机构买药，长此下去，患者也会流失，对医院的收入，甚至医院的长远发展都没好处。”

　　该医院的一位职工向本刊反映，托管前，该院一直保持年销售收入20%的增长速度。但托管后，因药品质量问题已经引起不少医患矛盾，导致患者流失。“不久前我们医院内部开会，说医院收入一改托管前连年增长趋势，已经开始下滑了。”他说。

　　数据显示，医院药房20%的品牌药，占到医院总销售额的70%，不仅是疗效得到确认的药品，也是药企临床促销和灰色利益较为严重的品种。托管机构如果能够用疗效相当、价格便宜的品种替代，对患者有益。但事实上，从目前部分药房更换药品情况看，并没有起到有效替代和降低药品价格的目的。据反映，有些药品之所以替换是因为能够给托管方更大的折扣。

　　更换药品后遗症

　　目前医药商业企业参与药房托管都采用招标形式，大前提必须是保证医院的利润保持不变甚至还有所提高。另一方面，药价还要有所降低。但是，托管药房的医药商业企业毕竟要以盈利为目的，两面让利后，托管方自然会对高毛利品种有更多需求。上述的大量药品替换问题就是来源于此。

　　但是，大量药品的替换，已经产生了一些负面作用。本刊记者了解到，雨花台区中医院药房被托管后，患者用药曾出现了不良反应，引起一些医疗纠纷，医院药房人员和院领导对此非常重视，正在考虑对药品质量安全如何严格把关的问题。

　　据了解，该医院药房托管后，按照合同约定，为了保证药品质量安全，药品85%以上要采购医院招标药品。但托管方并未履行约定，而是自行采购。该药房50多种抗生素药品中，只有一个药品是招标品种。过去，医院采购新品种，要通过医院药事委员会的审批。但托管后半年之久，对托管方更换的新品种，药事委员会连会议都没有召开过，更不用说质量把关了。

　　据说，因为惯用药品缺失及对更换药品质量安全的不信任，造成部分老患者的流失。雨花台区中医院一些主要用药，如静脉注射用抗生素类药品销售受到很大影响，其下属社区分支机构甚至不敢来领取这类药品。

　　据了解，虽然药房托管合同一般对药品采购有相关规定，如，医院保留多少比例的药品选择权，但多数在执行过程中没有兑现。

　　托管了多家药房的南京国盛药业公司一位负责人对本刊记者说，“按照约定，托管后，药房采购由医药公司完成，一般不再通过原来的医院公开招标采购，虽然有的医院保留20％-30%的药品选择权，但在执行中基本上药品选择权就归托管方了。”

　　该人士进一步透露：“只要和医院合作好，没有抵触情绪，你更换药品就没问题。我是这样做的：第一次医院给我的药品采购目录，我会100%满足，第二次，我更换20%，第三次更换50%……现在用什么药几乎都是我们决定，普药多选择毛利率高的小厂的药，也出不了大问题。”

　　据了解，托管方更换的药品，20%的药能够拿到“40扣（4折）”，这个扣率，可能赚钱，可竞争激烈的品牌药，绝对拿不到这个扣率。但“40扣”率的药品，其疗效、质量总让人心里没底。

　　但并非所有的托管方都如此幸运，有的在更换药品时就遇到很大障碍，引起和医院、患者间的矛盾，尤其是城区医院、二级医院。

　　一位托管企业负责人告诉本刊：“某医院对药房托管态度并不积极，但有关部门让这样做，只好如此，可药房销售是靠临床医生开处方来实现的，于是这家医院就出现了这样的情况：抗生素是医院用药的大类，医生们在开抗生素时，放弃其他的品种，只开0.36元一支的青霉素。这个药一支只有4分钱的毛利，卖得再多也赚不了几个钱。他们这样做就是为了让托管方亏损，逼着退出，也是对托管方更换药品的一种抵制。后来在有关部门的干涉下才得以解决。”

　　上述人士说：“我也知道品牌药的疗效好，但不更换我们就亏损，我们目标是为赚钱，能凭着良心不进假药就行了。给患者让利 5%不是我们重点考虑的，有的医院让利成本也不是托管方承担，是政府承担的，比如，有的医院，政府给门诊每人次1-2元的代金券作为补贴。”

　　托管恶性竞争加剧多方矛盾

　　据透露，由于南京医药市场早年竞争过于激烈，目前医院和药店的药品价差不大，医院要盈利，主要还是靠针剂和抗生素，这一部分由于药店经营的比较少，毛利率比较高。但是这样也可能会造成抗生素的滥用，目前受托管医院是否合理用药，靠的还是自律。

　　抗生素现在是医药市场价格空间最大的，占到近几年医院药费收入前五位，销售收入占医院药费总收入的30％以上。因为利益原因而滥用的现象则十分严重，我国每年有8万人死于抗生素滥用。

　　其实即便大面积更换药品，托管药房盈利的仍然寥寥无几。2003年铁心桥医院托管，虽然其已经成为南京药房托管的样本，但托管该医院药房的江苏省医药实业公司经营四部至今没有盈利，其之后托管的雨花台区中医院药房也没有盈利。

　　什么原因让药房托管出现这些问题？

　　“这是恶性竞争造成的，国盛药业10月份刚刚和雨花台区4家医疗机构签订托管协议，按照协议，托管方要将药房销售额的45%左右交给医院。托管后药品还要降价几个百分点，外加药房人员工资、奖金等，成本占药品收入将近50%。也就是说，以后药房的药品，进价即便打5折也才刚能持平，但这样低扣率的药品很少，目前药房内的品牌药，出厂价一般不会低于80扣（8折），进一步让利的空间有限，外资药基本不给再让利，继续用我们就亏损了，所以只好放弃这些药。”国盛药业上述负责人对本刊说。

　　据了解，现在南京市药房托管，医院要价越来越高，从2003年国盛药业托管的第一家厂矿医院药房22%的返点率（交给医院的销售额比例），到南京医药托管的80多家药房平均40%的返点率，再到今年10月份国盛药业托管雨花台区4家医疗机构45%左右的返点率，托管成本在步步攀升。国盛托管的第一个药房，还是赚钱的，但是2005年，国盛药业就从雨花台区中医院退出，成为药房托管首家退出的案例，此后，江苏扬子江药业也从托管的迈皋桥医院退出。

　　有知情人士透露，国盛药业的退出，主要是觉得托管风险太大。因为当时雨花台区中医院对医药公司欠债200万元，需要托管方垫付，而且要买断医院药房近40 万元的库存，并且还要垫付医院3个月的药品费用。“我们是南京市第一家实施药房托管的二级医院，品牌药比重较高，更换药品的难度肯定比一级医院大，他们给我们的返点率40%。国盛做几个月，退出了。”

　　而扬子江药业的退出，圈内人士认为，可能和该企业多年药品推广方式有关，因为他们在临床推广上一直做得很不错，托管后角色的变化或许有新的问题。

　　托管难治商业贿赂

　　药房托管更多的作用发挥在医药流通环节，以盈利为目的的托管方为了自身利益，其着眼点是如何更换普药品种，向上游企业进一步要返点。而且，药房托管只是把药房经营权、管理权交给托管单位，而缺乏相关配套的改革措施。因此，这种模式就难以从根本上解决商业贿赂问题。

　　药品从出厂到患者手中，层层加码，一个出厂价只有十几元的药品，到患者手中，有的已经翻了10倍。大头被终端（医院）拿走了，而医生获取的利益属于商业贿赂范畴。国家打击商业贿赂、推动医改的主要目的之一就是要将药品价格降下来。

　　但南京药房托管却并未解决这个问题：托管后，医院照样拿到约40%的销售返点，以药养医变得更加“名正言顺”；医生处方和药品销售的利益关系仍然存在，医生拿回扣还是难以杜绝。

　　另外，从托管企业的盈利模式看，也无一能彻底解决“回扣”等商业贿赂。

　　南京医药目前占南京药房托管93％以上的份额。据了解，南京医药托管医院药房后，除规模效益增加外，其主要盈利途径是：通过贴牌生产普药，置换进入医院药房；对供应商采取准入制，收取“进场费”等。南京医药目前正在推出贴牌生产高毛利普药品种置换。公司董秘朱慰告诉本刊：“今年我们贴牌生产将做五批试点，从8月份开始，一月一批，总价值大约1600万元。”

　　而这些措施都未能触及药品购销和医疗服务中存在的商业贿赂的核心，因为普药一般都没有“带金销售”，真正滋生商业贿赂的是“新药”和“品牌药”。

　　药房托管之后，处方权仍在医生手中，即使医院药房交由商业公司管理，这一事实并没有任何改变。厂商或代理企业，如果没有打点到医院，医生不开处方，药品照样卖不出去。

　　本刊记者在2006年初就商业贿赂问题曾采访过北京中日友好医院院长助理高海鹏，当时，他认为，发生在处方上的“回扣”目前还没有更科学的办法加以杜绝。“处方是个学术问题，你很难说他的某个处方是对或是错。”

　　“无论药房由谁来管理，新药推广都应该被支持，但在现有托管模式下，只要新药推广，就难以杜绝医生的‘回扣’。无论是托管方收取药企的‘入场费’，还是托管方获取了该新药的独家代理权，情况都一样。因为托管后，处方权仍在医生手里，药品实现销售还是靠医生的处方，而不是托管方。因此药企即使交‘入场费’，也要做临床推广，否则，医生可以不开这个药。”南京某医院的一位医生这么说。

　　一位药企的产品经理也证实了这种说法，他告诉本刊，药房托管后，他仍然没有停止做药品临床推广：“假设某托管药房的品种被托管方全部更换了，只要同类药品有两个以上，就有了竞争，为了保证你的药品的销售，还是需要和医生搞好关系。除非你将推广费给托管方，你给他提销售指标，让他们和临床医生之间去分配利益。但这样你还是不放心。”

　　从药房托管的模式来看，它并不具备降低药价的内生性功能??医院和医药公司都需要毛利空间大的药品，从实际运行情况来看，在南京医药托管的药房中，目前总体药价确实降低了5％-10％，但这其中包括南京市政府强制要求降低3％-5％（通过处方直接打折和赠送代金券强制实现），同时，还有另外两个原因：今年国家已经经过了两次大的药品降价及大规模的打击商业贿赂。所以，药价下降中有多大比例是因为药房托管带来的，无法评估。

　　一场利益再分配游戏而已？

　　因为药房托管没有真正触及商业贿赂的核心，而且，药房的药品价格没有大幅降下来，药房托管已经演变成利益的再分配。

　　在中国药科大学刚刚于南京举办的药房托管论坛上，一位医疗单位人士坦陈：“从我经历的托管过程来看，觉得药房托管不可能降低药品价格，药房托管以后，医院与药房在形式上的确分离了，医药代表好像不用再直接跟医生发生联系，但是因为利益关系仍然存在，因此，药品经营中的问题仍然存在，只不过是依附在药品上的利益链的组成有所变化，从‘医药代表??医院??医生’转化为‘医药公司??医药代表??医生’。”

　　本刊记者采访多名临床医生、药房人员、药品生产、销售企业、托管方人士，他们一致认为，药房托管事实上是在药价基本不变的情况下进行的一场利益再分配，在医院、医生等利益参与主体外又增加了一个商业企业，所以药价很难降下来。

　　在上述“药房托管”论坛上，一位药业公司代表还透露，实施“药房托管”以后，绝大部分医院的药品收入毛利率比托管前的25%左右上升了10%-17%，总体水平基本上在40%以上。江苏省内一家公司中标南京某医院的药房后发现，这家医院的药品收益率甚至已经达到药品零售总额的50%，比托管前翻了一番。

　　另据其他媒体调查发现，行使托管职能的医药公司即使能“省”出来药品的“公关费”，也没有将这部分利益让给患者。

　　南京市参与药房托管的多方人士认为，药房托管试点并不成功，中国医疗体制改革还需要进一步探索。

　　雨花台区中医院的一位人士对本刊表示：“虽然我们医院作为南京市第一家实施药房托管的二级医院，在舆论宣传上成为药房托管模式的典型，但事实上，我认为我们医院的托管已经失败了，标志是：现在85%的药品的销售返点已经不是合同约定的40%左右了，基本下降了5个点，重新回到了托管前的毛利水平。原因是托管方大面积更换药品引起各方矛盾，尤其是药品安全问题，也影响了医院的长远发展。我们要求他们按照合同约定，采购医院联合招标的品种，托管方就不按合同约定给医院返点了。”

　　江苏省医药实业公司和南京国盛药业是参与药房托管最早的医药商业企业，两家主管药房托管的部门领导也均对本刊表示：到目前看，托管不算成功，不能推广。

　　南京市药房托管进程

　　2003年栖霞区铁心桥社区卫生服务中心被托管。

　　2005年4月，雨花台区中医院等4家医院开始试点药房托管。

　　2006年初，南京市政府在“机关作风建设暨党风廉政建设大会”上表示，今年上半年将在南京二级以下近200家医院全面推开医院“药房托管”试点。

　　2006年2月，由南京市纪委牵头，开始运作药房托管。

　　4月中旬，南京市政府部门提出将在全市13个区近200家二级、一级医院药房推广托管计划。

　　56月启动医院药房招标，有30多家医药商业企业参与竞争。

　　810月，已经推出90多家医院药房托管，其中南京医药在竞标中拿到了93%的医院药房托管权。

　　据了解，南京医药托管建邺医院药房，按照协议，南京医药要将销售额的40%交给医院，药品降价5%。另外，南京医药负责药房人员（药房加库房共16人）的工资、福利、奖金，还有药房发生的所有费用，如，水电等。

　　医院分级管理

　　按照《医院分级管理办法》（试行），根据医院的功能、任务不同划分为一、二、三级：

　　一级医院：是直接向一定人口的社区提供预防、医疗、保健、康复服务的基层医院、卫生院。

　　二级医院：是向多个社区提供综合医疗卫生服务和承担一定教学、科研任务的地区性医院。

　　三级医院：是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教学、科研任务的区域性以上的医院。

　　各级医院经过评审，确定为甲、乙、丙三等，三级医院增设特等，共三级10等。

　　医院分级是为了实现“划区医疗，逐级转诊”，建立城市街道卫生院、区医院、市医院相互支撑，各供所需的医疗体系。但是，按照目前“建立两级双向卫生服务体系的思路”，社区医院和大型综合医院是重点发展的两级，二级医院处境尴尬。

　　药费利益链

　　患者的药费支出流向何处？究竟谁获得了好处？

　　以常用的头孢三代针剂为例，零售价按170元/支计算（各地价格略有差异）。其批发价是170/1.15＝148元（国家规定15％的批零差价），这部分约22元，是被医院拿走的；医院在批发价基础上还有折扣，如果是“70扣”，那么实际进价也就是148×70％＝104元，中间赚取66元，占总药价的近40％，而且按规定医院不需纳税。

　　药品出厂后一般通过销售商进入医院，药厂给地区销售商的“底价”一般是12元左右，临床推广就是地区销售商（有的兼医药代表角色）的事情了。因此，地区医药代表可以拿到的就是：医院“进货价”104元与“底价”12元的差92元，扣除17％增值税实得76元。再扣除医药公司对药品进行配送的费用约4%-5％，还有70元。这70元医药代表要“打点”很多方面。一般地要按医生处方量给回扣，回扣比例为零售价的15％-25％，大约是35元上下。有的还要考虑药房收取费用，如“统方费”1％。在这个利益链条上，零售价170元的抗生素类药品，医院得到66元，医生回扣35元，增值税16元，药厂12元，其它开发医院销售费用、维护医院销售费用5元，协调费用等约30元，医药代表提成11元。这里面利益最大的是医院和医生，分别占40％和20％。

南京市药房托管试点，试图寻找一条行之有效的医改路径。但从记者调查的情况看，效果不仅不明显甚至存在方向性失误

　　对南京市药房托管历时一周的调查采访，心情十分复杂：这种类似药房承包的试点模式不仅难以实现降低药品价格的美好初衷，而且，在新的利益机制下，很可能还会造成社会总体利益失衡，利益受损的可能是医药产业链条上最关键的环节??医药生产企业。

　　中国制药企业规模小、研发能力弱，多年来在和外资药、合资药竞争中一直在悲情奔跑。近年来，通过国家产业政策的支持和市场公平竞争的机制培育，产生了一些有市场竞争力的优质企业。伴随着国内优质企业队伍的壮大，国产药销售规模的扩大，促使进口药、合资药价格不断降低，老百姓得到更多实惠。

　　目前，医药生产企业的毛利率徘徊在30％左右。看似不低，实际上再降低对于解决目前“看病贵”的问题也没有太大帮助，因为，生产企业的出厂价格只占患者实际支付价格的一小部分。但在南京药房托管模式下，首先遵循的就是以药养医的大原则，医院的收入被“阳光化”，但医生的灰色利益并没有受到触动。倒是引入了一个医药商业企业为背景的托管方，在医院和医生之外算计新的商业模式，谋取中间利益。

　　医疗行业由于信息不对称，会导致市场失灵。也注定了中国20年来单纯强调市场化的医疗体制改革，会被认定为基本不成功。而中国医改研究者也提醒：在医疗服务体系改革方面，简单将医疗服务机构视同一般企业，选择市场化的改革道路，是对医疗卫生机构的特殊性缺乏清醒的认识。竞争无法保证医疗服务价格降低，也早已被各国的实践所证明。

　　中国医疗机构的主要经济来源是：政府投入、医疗收入、药品收入。由于政府投入不足，医疗服务收费标准偏低，药品收入就成为主要经济来源。正是在这种“医药养医”的机制下，乱收费、乱涨价导致药品价格高涨。其结果是中国有48.9％患病人群有病不就医，29.6％的人应住院而不住院。

　　这些问题需要进一步深化医疗体制改革来解决。日前，国家11个部委成立了医改协调小组，对医改提出指导意见，今年11月底前完成调研，明年3月底前汇总，提出医改思路，明年6月底前提出方案。

　　在今年10月23日，中共中央政治局集体学习中，总书记胡锦涛强调要深化医疗卫生体制改革，建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度。此前，这一医改纲领已经写入《中共中央关于构建和谐社会若干重大问题的决定》。

　　目前，医改的讨论还在继续，而坚持公共医疗卫生的公益性质，强化政府责任，严格监督管理的思想成为主流。在具体的医改措施上，目前各地进行的医改尝试都将为今后的改革积累经验，相信未来医改不仅要让大部分群体受益，真正降低药品的价格，解决老百姓看病贵的突出问题，还要兼顾整个医疗、医药行业整体效率和长远发展，不能导致社会总体利益失衡。

　　要解决医改存在的问题，关键要解决医疗机构的公益性和收益矛盾，医生收入问题，这是共识，但南京药房托管都未能解决这两个关键问题，所以，药品价格不能真正降下来，不能真正解决老百姓看病贵的难题。

　　南京药房托管遁于简单的思路：通过市场化招标方式将药品采购权从医院手中转移给医药商业企业，就可以斩断药品和医生之间的利益关系，就能够挤出药价水分，把虚高的药价降下来。这种思路其实很难达到预期效果，因为“以药养医”的事实没有改变，只不过原来医院卖药的收益现在变成销售返点；医生的处方和药品销售仍然藕断丝连。

　　要切实降低药品价格，就必须彻底斩断医生和药品的利益关系，比如医院不开药房，使医生的处方行为和药品利益没有关联。这样医院的投入需要国家来承担，医生的收入问题也要客观解决。

　　另外，从南京医药的托管药房的盈利模式看：其一方面通过贴牌生产普药更换进入药房，另一个重要的方法就是进一步向上游生产企业要返点（利润）。上游企业利润受到进一步挤压。

　　优质的药品是人们健康的终极保障，如果药房托管进一步降低制药行业的盈利能力，企业更加无力投资发展，无力进行新药的研发。而如果国内制药企业无力研发，失去竞争力，未来的药品市场全是进口药的天下，那么我们将面对更严重的高药价危险。

　　资本逐利性本质决定了托管方没有降低药品价格的内生性。而且，为了追逐利润，他们会继续给上下游要利益，尤其是托管方形成医院市场的垄断份额后，会更加变本加厉。

　　联邦制药的一位女士对本刊叹息：“我们的药品在目前南京被托管的医院药房里几乎没有市场，都被替换掉了，我们也没有好办法。听说他们正在和生产厂家谈新的合作方式：收取入场费，每个品种大概收取3000元钱入场费，才可以进他们托管的医院。这是生产企业新的一笔成本，但企业有时也没办法，如果医院市场被几个托管方占领，市场被控制，你不得不交入场费。”

　　而南京小营制药厂也是被抛弃者，这次药房托管后，其生产的大输液产品几乎被全部更换掉。

　　该公司一位人士说：“我们的产品在南京市卖得不错，原来都是通过医院集体招标采购，价格已经很低了，现在托管方让我们再给他们让利，再让就亏损了。所以我们现在只好减产。而且，我们本来投资1.3亿元建设一个新厂，上塑料瓶大输液产品，计划明年7月上市，现在看来是不可能了。”

　　一个健全的社会制度，一定是一个符合社会总体利益的公正合理的选择。医改应该是在保证患者享受到到基本的文生保健服务的基础上，也要保障医院的长远发展，和医生群体的合理的收入水平，并有利于医药生产企业和流通企业发展的公平合理的机制。