□本报记者 戴小河
《全国医院医疗保险服务规范》近日发布，全面宣告从医院层面抓起的医保精细化管理工作全面拉开。相应地，以卫宁软件、万达信息、海虹控股、东华软件为代表的医疗IT公司的医保控费业务开展也拉开序幕。如卫宁软件先是重庆分公司加强位于川渝地区的医疗、社保业务的布局力度，随后又拿下山西省医保中心省级医保控费平台建设合同。
医院主动控费
医院以往对医保基金的管理态度相对被动，随着《规范》落地，过去迫于医保管理部门要求而被动控费的医院，将转变态度积极主动进行医保控费。
《规范》首次明确地将医保管理提高到医院行政管理的高度，要求定点医疗机构成立由院领导负责的医疗保险管理委员会，建立健全医疗保险管理体系，形成医院、主管部门、科室三级医疗保险管理网络，设立与医疗保险管理任务相适应，与本单位医疗行政管理部门平行的独立的医疗保险管理部门。
《规范》强调，对于医保费用管理和医保基金的使用，要建立在合理的基础之上，倡导合理检查、合理用药、合理治疗及合理收费。在保证医疗质量的前提下，优化卫生资源配置。在医院的医疗管理制度中，要以临床诊疗规范及卫生经济学证据为抓手，监督医疗质量和医保费用相关情况，不断提高医保管理质量和管理水平。在不增加总体医疗费用的同时，让患者得到更规范、更合理的治疗，利用有限的医疗资源让百姓享受更加优质的医疗服务。
人社部医疗保险司司长姚宏此前指出，医疗保险的“好日子”已经结束。随着全民医保目标的逐步实现，大规模、粗放式的扩面已无空间，基金收入增幅大幅下降，但医保基金支出持续增加。这要求医保基金管理推进内涵式建设和发展。
业内人士分析，如果医院乃至医生均有意识地进行费用控制，那么医院用药结构将真正出现大地震，对各类产品的影响或许会比“限抗”政策对抗菌药的冲击来得更加激烈，尤其是糖尿病、高血压等慢病用药领域。这个冲击的进程会随着医院控费规则的建设而缓慢推进，但对企业产品结构调整或产品研发而言，时间是极其紧迫的。
信息化为控费添翼
以信息化手段进行医保控费，普遍被认为是未来的大趋势。在全国医保基金趋紧的大背景下，以各大公司在各大医院HIS系统数据库为基础的控费平台，将为医保基金带来更精细化的管理能力。
业内人士指出，通过信息化系统进行控费，能够对每一例诊疗流程的规范程度以及处方的合理性进行检查，从而在最大程度上确保费用支出的合理性。另外，医保经办机构由于人力有限，不可能对每一单诊疗流程进行细致的审核，通过信息化控费是未来的必然趋势。而信息化系统建设，正是国内医保控费的真实市场所在。
川财证券研究员赵永超介绍，从医保系统的信息化发展进程来看，医保信息化大致可分成四个阶段：第一阶段是医保系统的建立期，大体从1998年到2003年。这一期间，各地根据城镇职工医疗保险政策开始逐步建立各自区域的医疗保险体制，从组织架构和资金统筹上完成初步的医保体制。这一时期尚是初建期，还谈不上信息化。第二阶段是金保工程的建设期，大体从2003年到2007年。随着我国各地社保系统的建立，管理上需要一个自上而下的信息化系统。2003年8月，国务院正式批准建立金保工程，医保信息化建设开始起步。第三阶段是医保体制取得阶段性成功的时期，大体从2007年到2012年。这一期间，随着“新医改”的推进，医保覆盖率和支付标准的逐步提高，医保逐步承担起我国医疗系统重要第三方支付的角色，医保支付占医疗总费用的比例从20%左右逐步提高到35%，医院收入中医保占比从之前的20%左右逐步提高到50%左右。这一阶段为信息化建设准备了客观条件。第四阶段是医保控费系统的建立期，大体上可能是从2013年到2015年。
“医保控费信息化的建设具备承上启下的重要意义。我国下一步医疗卫生改革的方向就是医疗、医药、医保‘三医联动’的方式，而‘医保’是撬动整体医疗体制改革的杠杆。”赵永超介绍，以建立医保控费信息化系统为切入点，可以对医院各方面费用、医生诊疗行为、医生处方行为等进行有效的数据分析和监控，为各项医疗体制改革提供数据基础。
医疗IT企业迎契机
目前，各地医院正在快速推进医保控费系统建设，以卫宁软件、万达信息、海虹控股、东华软件为代表的医疗IT公司的医保控费业务开展正拉开序幕。
业内预计，2015年将成为省级医保控费平台密集落地之年。江苏、浙江、上海、山东、山西等多个省市已经与卫宁软件开展相关控费项目建设和应用；万达信息承建的上海市医疗保险“医疗服务和费用监控系统”即将上线，此前宁波市医保控费系统已上线，浙江省阳光医保智能审核系统也已中标；海虹控股PBM(医药福利管理)业务已经在全国数十个省市医保局运营；东华软件董事长薛向东也对外称，该公司研发的医院端控费系统已经在医院落地，正在大力推广。
海虹控股可谓中国PBM业务的先驱，其2009年开始牵手美国ESI集团，力图将PBM业务引入中国市场。海虹控股也因此被市场称为“中国医保控费第一股”。
“经过5年的发展，公司的业务试点覆盖全国18省市，与当地卫生系统开展以医保智能监管审核服务为核心的项目建设，并且可以借此接触到5亿人口的健康大数据。”海虹控股的一位高管向中国证券报记者谈起公司的PBM业务时，对公司未来在PBM领域的建树显得胸有成竹。
市场普遍看好海虹控股PBM业务的发展，其核心逻辑是PBM业务一旦得到政府许可，将对中国现有医疗服务体系产生强劲冲击，由此带来的是整个医疗服务行业利益链条和供应链条的革命性变化。正逢国家层面大力推行医保控费政策，医保控费方案的提供商无疑将起到“中流砥柱”的作用。
西维斯(CVS Caremark)算得上是海虹控股的前辈，它是美国最大的PBM业务提供商，巴菲特曾经连续两个季度增持这家公司超过710万股，总价值超过2.89亿美元。西维斯的股价在过去27年来翻了近20倍，大幅超过同期标普500，现在市值约为600亿美元。
发表于 2015-1-22 09:18:31
