在医改进入深水区的当下，国家为何如此看重商业保险介入大病医保?在现有医疗保障体系中一直处于“补充”医疗保险地位的商业保险，会成为完善现有医疗保障体系的“鲶鱼”吗? 文/《?望》新闻周刊记者高皓亮
在商业保险介入大病医保的曲折路上，江西省新余市正以“全程医疗保险监督服务”模式艰难闯关。
2012年8月，国家发展和改革委员会、财政部、保险监督管理委员会等联合公布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，明确提出“利用商业保险机构的专业优势，支持商业保险机构承办大病保险，发挥市场机制作用，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量”。
2014年11月，国务院办公厅印发的《关于加快发展商业健康保险的若干意见》再次强调，要全面推进并规范商业保险机构承办城乡居民大病保险，加大政府购买力度，稳步推进商业保险机构参与各类医疗保险经办服务，完善商业保险机构和医疗卫生机构合作机制，强化商业保险机构对定点医疗机构医疗费用的监督控制和评价。
在医改进入深水区的当下，国家为何如此看重商业保险介入大病医保?在现有医疗保障体系中一直处于“补充”医疗保险地位的商业保险，会成为完善现有医疗保障体系的“鲶鱼”吗?
商保入驻医院
“一名患者一天不可能用100袋氯化钠注射液”，这是中国人民健康保险股份有限公司(下称人保健康)驻新余市人民医院工作人员李丽巡查患者孙玉辉电子病历后的第一反应。后经医务人员核实，医生开医嘱时误将“1”写为“100”。患者孙玉辉告诉本刊记者，100袋氯化钠也就300多元钱，若非保险公司工作人员发现，自己根本意识不到。
新余市人民医院是当地规模最大的一家三甲医院，年均住院约3600人次。2011年3月，新余市医保经办部门委托商业保险公司承办城镇居民大病保险，同时作为试点，保险公司与医保部门、医院三方“一体化”联合办公，保险公司工作人员进驻医院开展全程医疗风险管控。
市场力量介入医保审核后，新余市人民医院的三项指标出现明显下降：次均住院费用增幅从2011年的14.02%下降到2012年的2.9%，平均住院床日费用增幅从21.42%下降为6.98%，药品比例增幅从-0.85%下降为-2.05%。
新余市人民医院医保科科长万明评论说，这些指标的变化意味着“小病大治”、“压床”、“大处方”等过度医疗行为得到有效遏制。
江西某三甲医院相关负责人向本刊记者透露，过度医疗中真正获利的并非医院，而是医药代表、耗材商和部分不法医生：“一台手术的总费用中，耗材和药品费用往往是手术费用的3倍。”本文来源：?望观察网
新余市人民医院的情况印证了这个观点??在不合理医疗支出明显减少后，该院整体收入不但未受影响，反而近3年来的住院总费用仍以每年20%以上的速度增长。
新余市人民医院副院长林云告诉《?望》新闻周刊，在医院、医保和商保联手的“控费”战争中，医院的药品、耗材费用比例增幅下降，但医院病床周转率明显提高，医疗费用结构更趋合理。而对患者来说，由于平均床日费用下降，个人负担部分费用进一步减少。“2012年在我们医院就诊的患者人均个人负担费用较2011年下降2.67%，为历史性首次下降。”
商业保险公司为何能在“控费”战争中大显身手?
商保控费“秘笈”
人保健康新余中心支公司的经验之一，就是变结果检查为过程审核，主动参与医疗费用支出的过程管控。
通常而言，商业健康保险费率调节机制对医疗费用和风险管控的正向激励作用，可有效降低不合理的医疗费用支出。因此，从理论上讲，在开展城乡居民大病保险和各类医疗保险经办服务的地区，强化商业保险机构对定点医疗机构医疗费用的监督控制和评价，就可增强医保基金使用的科学性和合理性。但据本刊记者了解，由于部门利益等因素的影响，一些商业保险公司很难跟医院、医保管理部门的系统联网，在缺乏基础数据，甚至游离于医疗事件监控的状况下，商业保险公司面临较高的经营风险，有的不得不黯然退出。
新余市的商业保险机构起初也是如此。据介绍，在2008年以前，新余市城镇职工大病保险曾先后与多家商业保险公司合作，但均因亏损无疾而终。人保健康新余中心支公司副总经理叶丽萌分析认为，亏损的原因主要在于商业保险公司仅仅充当医保部门“出纳”的角色，未能主动参与医疗费用支出过程的管控。
而今，人保健康新余中心支公司驻医院工作人员可通过新余市人民医院的医院管理系统，实时查询医生的电子处方和医嘱;通过医保部门的“医疗保险管理信息系统”，可实时查询全市范围内医疗报销情况。这两种方式的结合，打通了医院、医保部门之间的信息壁垒，对医疗费用支出情况进行预警提示，并有针对性实施重点管控。
人力资源和社会保障部医疗保险司副司长陈金甫表示，诊疗是否合理从医学角度很难界定，但如果药效重叠、搭车开药、过度检查等行为出现，则基本可认为是趋利的医疗行为。第三方机制根据临床路径和诊疗规范，把医学上的科学管理指标转化为医保服务监管指标，进行实时医疗服务监管，主要目的就在于遏制可能出现的趋利医疗行为。
此外，利用商业健康保险公司的专业知识，发挥其第三方购买者的作用，帮助缓解医患信息不对称和医患矛盾问题，引导患者合理选择诊疗方案。
人保健康新余中心支公司在医院设立医疗审核巡查窗口，这一方面是对医院诊疗行为的巡查和预警，另一方面也为参保人员提供了咨询投诉等专业服务。李丽说，部分患者认为门诊报销比例低于住院，原本无需住院也会选择住院。但根据相关规定，患者住院必须完成各项常规检查，加上床位费、护理费等各项医疗服务费用，报销比例虽高，但患者实际支出更高。“这就需要工作人员给患者算经济账，引导他们合理就医。”
人保健康新余中心支公司的经验，还包括大病患者住院期间需要使用特殊医用材料、限制性药品、特殊检查等诊疗项目，医务人员在告知患者的前提下，还需经医疗审核巡查窗口审核。经办公司工作人员告知患者特殊医用材料的最高限价金额、限制性使用药品的限定范围、自费项目等情况，提出合理化建议，避免患者增加不必要的费用负担。
如何监管商保
《关于加快发展商业健康保险的若干意见》提出，从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金，在全国推行城乡居民大病保险制度。遵循收支平衡、保本微利的原则，全面推进商业保险机构受托承办城乡居民大病保险，发挥市场机制作用，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。规范商业保险机构承办服务，规范招投标流程和保险合同，明确结余率和盈利率控制标准，与基本医保和医疗救助相衔接，提供“一站式”服务。逐步提高城乡居民大病保险统筹层次，建立健全独立核算、医疗费用控制等管理办法，增强抗风险能力。
基层卫生、社保官员担忧，商业保险公司介入医保审核，运行效率、服务水平明显提升，但它们的“度”如何掌控，以及由此产生的趋利行为如何规范等问题均需重视。
江西省保监局局长蔡基谱提出，商业保险公司承办大病保险，医保从政府自办、自管的封闭运行，改为群众、政府和市场力量三个主体，围绕医保基金形成医疗机构和商业保险公司相互制衡的格局。在坚持保本微利原则的基础上，还需进一步加强保险监管，既要充分发挥保险公司在控制过度治疗、过度用药等方面的积极作用，又要防止出现保险公司过度追求商业利益，损害参保人利益的行为。
中国社会科学院经济研究所公共政策研究中心副主任杜创认为，商业保险公司参与社会保险代办，的确带来新的监管挑战，但破解这一难题不能陷入以往重复监管的怪圈。治本之策是建立完善商业保险公司进入、退出机制，遵循市场规律，通过充分的市场竞争，形成医疗机构和商业保险公司的良性制衡。本文来源：?望观察网
此外，从商业保险机构自身来说，商业保险市场是开放竞争市场，商业保险公司最重要的竞争力来源于专业风险管理评估能力和优质服务。在公开、透明的市场竞争机制下，为实现更多的市场占有率，在与市场对手的竞争中形成优势，就会倒逼保险公司不断提高专业能力，不断完善服务水平。
专家指出，实施大病保险委托管理，是国家推进政府购买社会服务，动员社会力量参与社会事务管理的有益探索。但由于缺乏有效数据，究竟应当采取何种承保方式、如何科学报价等，还都是大病医保新政实施过程中的挑战。
陈金甫建议，在这一过程中，更需建立多家公司参与的良性竞争机制，在谈判中逐步形成合理的利润空间和科学的协同监管模式。□
发表于 2016-1-8 16:23:37
